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参加申込み送信フォーム


このたびは、JA越後ながおか青年部 ホテルニューオータニ長岡共同プロジェクト実行委員会イベントに参加お申込みいただきありがとうございます。
以下の「参加申込みフォーム」より必要項目を入力いただくとお申込みが簡単にできます。
★お申込みいただく前に★
ドメイン指定等により「fukushi@ja-e-na.or.jp」からのメールを受信できるように設定した後、お申込みをお願いします。(※設定いただけない場合は、当方から送信する確認用メールおよびご案内通知メール等が受信できなくなります。)
(お申込みについて)
1. お申込みいただく際、「」は必須項目となりますので必ず入力くださいますようお願いします。
2. お二人以上で参加される方につきましては、「その他」欄に同時申込者のお名前を1人記入して下さい。(後日申出は不可。)
なお、同時申込者欄にお名前を記入しただけでは参加申込みとはなりませんのでご注意下さい。
3. 入力後に内容確認画面でご確認いただいたのち、送信が完了されます。


お申込み項目 <以下の必要項目について入力をお願いします。>
お名前*必須 〔全角文字 (例:長岡 太郎)〕 ※姓・名の間にスペースを入れて下さい。
フリガナ*必須 〔半角カナ文字 (例:ナガオカ タロウ)〕 ※姓・名の間にスペースを入れて下さい。
ニックネーム 〔全角文字 (例:サブ)〕
性別*必須 〔全角文字 (例:男性)〕
Eメールアドレス
*必須


〔半角英数字 (例:nagaoka-taro@ja.or.jp)〕
▼確認のためもう一度アドレスを入力下さい。
〔半角英数字 (例:nagaoka-taro@ja.or.jp)〕
生年月日*必須 〔半角数字 (例:19800101)〕 ※西暦で8桁で入力して下さい。
年齢 〔半角数字 (例:35)〕
郵便番号*必須 〔半角カナ文字 (例:940-****)〕
住   所*必須
〔全角文字 (例:新潟県長岡市今朝白2丁目7番25号)〕 ※アパート名・号室等も入力して下さい。
携帯番号*必須 〔半角数字 (例:090-****-****)〕
職種*必須 〔全角文字 (例:農業、事務)〕
作っている農作物
※男性のみ必須
〔全角文字 (例:米、トマト)〕
セミナー参加の可否
※男性のみ必須
〔全角文字 (例:可)〕
その他
【※同時申込者がいる場合は、お名前(フルネーム)、住所、生年月日、電話番号等を入力して下さい。】
※ご提供いただいた情報は、JA越後ながおかプライバシーポリシーに沿ってお取扱い致します。


入力が終了しましたら、「確認画面へ」をクリックしてください。